Evolução Odontológica – Triagem
Data e Hora:
Paciente:
Idade:
anos
Prontuário:
Histórico Médico
Diagnóstico:
Selecione
CA de Boca
CA de Cabeça e Pescoço
CA de Glândulas Salivares
CA Hematopoiético
CA de Sistema Nervoso Central
CA de Hipófise (Pituitária)
CA de Olho
CA de Ouvido
CA de Cavidade Nasal e Seios Paranasais
CA de Nasofaringe
CA de Laringe
CA de Tireoide
CA de Paratireoide
CA de Mama
CA de Tórax
CA de Pulmão
CA de Peritônio
CA de Esôfago
CA de Abdome
CA de Estômago
CA de Fígado
CA de Rim
CA de Pâncreas
CA de Intestino Delgado
CA de Cólon e Reto
CA de Colo do Útero
CA de Bexiga
CA de Próstata
CA de Pênis
CA de Testículo
CA de Útero
CA de Ovário
CA de Vulva
CA de Canal Anal
CA de Membros Superiores
CA de Membros Inferiores
CA do Sistema Nervoso
CA Urológico
CA Ginecológico
CA TOC
CA TOC Ósseo
Outro
Não sabe informar
Tratamento:
Selecione
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia
Quimioterapia + Radioterapia
Cirurgia + Quimioterapia
Cirurgia + Radioterapia
Iodoterapia
Terapia-alvo
Terapia Gênica
Imunoterapia
Transplante de Medula
Cuidados Paliativos
Não sabe informar
Avaliação de Risco
Etilista:
Selecione
Sim
Não
Tabagista:
Selecione
Sim
Não
Ocupação:
Hábitos de Higiene Oral
Frequência de escovação:
Selecione
1 vez ao dia
2 vezes ao dia
Mais de 2 vezes ao dia
Não escova
Método de Higienização:
Escova de cerdas duras
Escova de cerdas médias
Escova de cerdas macias
Creme dental com flúor
Fio dental
Bochecho
Nenhum
Inspeção Visual
Arco Superior:
Selecione
Dentição completa
Dentição incompleta
Desdentado Total
Não avaliado
Arco Inferior:
Selecione
Dentição completa
Dentição incompleta
Desdentado Total
Não avaliado
Usa Prótese:
Selecione
Fixa
PT Bimaxilar
PPR Bimaxilar
Apenas PT Superior
Apenas PPR Superior
PT Superior + PPR Inferior
PPR Superior + PT Inferior
Sobre Implante
Não
Alteração Oral:
Dentes
Mucosa Jugal
Palato
Gengiva
Língua
Assoalho Bucal
Lábios
Sem alterações
Não avaliado
Descrição da Lesão Oral (quando presente)
Tipo:
Selecione
Mancha
Pápula (menos de 1,0cm)
Nódulo (a partir de 1,0cm)
Placa
Vegetação (couve-flor)
Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso
Erosão
Úlcera
Fissura
Fístula
Cicatriz
Tumor
Número:
Selecione
Única
Múltipla
Localização:
Cor:
Tamanho:
Selecione
Até 1,0cm
Entre 1,0 e 2,0cm
Mais de 2,0cm
Não avaliado
Indicação Odontológica
Cirurgia
Acesso Endodôntico
Periodontia
Dentística
Prótese
Laserterapia
Cuidados Preventivos Básicos
Não avaliado
Observação:
Conduta
Oriento cuidados diários de higiene oral
Indico acompanhamento odontológico antes, durante e após o tratamento oncológico
Encaminho para o serviço de Odontologia em Oncologia (ICC-HHJ)
Salvar Evolução